Gestion du rejet de factures médicales – un processus en 4 étapes pour améliorer les performances

Gestion du rejet de factures médicales – un processus en 4 étapes pour améliorer les performances
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Un refus partiel peut entraîner la perte de jusqu’à 11% du revenu dans la pratique médicale ordinaire. En raison des raisons du rejet, de la complexité du type de payeur et du montant de la réclamation, il est difficile de gérer le rejet. La gestion systématique des refus nécessite une évaluation, une confirmation rapide des réclamations, une surveillance complète et un suivi personnalisé du processus d’appel.

Dans les cliniques à volume élevé, le seul moyen pratique de gérer le rejet est d’utiliser la technologie informatique et de suivre quatre étapes:

  1. Évitez les erreurs lors du processus de soumission des réclamations. Cela peut être fait grâce à la procédure intégrée de confirmation de réclamation (y compris des tests spécifiques au payeur). Ce type de test («Nettoyage avant soumission») compare chaque réclamation avec les règlements de la Correct Coding Initiative (CCI), examine attentivement les modificateurs utilisés pour distinguer le même processus de réclamation et compare le montant des frais au montant admissible en fonction des précédents expérience ou contrat Les montants sont comparés pour éviter des charges insuffisantes.
  2. Identifiez le paiement insuffisant. L’identification des arriérés comprend la comparaison du paiement et du montant admissible, l’identification des effets de paiement nuls et l’évaluation de la rapidité du paiement. Les résultats de cette étape doivent être affichés dans un rapport d’encours complet classé par payeur, fournisseur, identifiant de réclamation et montant impayé.
  3. L’appel a été rejeté. La gestion des appels comprend la priorité des appels, la préparation des arguments et des documents, le suivi et les rapports. Veuillez noter que CCI clarifie les normes de groupage, mais le nombre d’interprétations standard a augmenté parallèlement au nombre de payeurs. Par conséquent, CCI fournit une base légitime pour les appels, et chaque appel doit être débattu selon ses propres mérites (y compris les dossiers médicaux). Le processus de rejet est généralement géré par un système de suivi de processus personnalisé (tel que TrackLogix).
  4. Mesurez le taux de rejet. «Vous ne pouvez pas gérer ce que vous ne pouvez pas mesurer.» En mesurant les taux de rejet et en observant les tendances de paiement, vous pouvez voir si votre processus doit être modifié.

Dans toutes les réclamations, le risque de rejet n’est pas uniforme. Certains types de réclamations présentent un risque de rejet plus élevé, en fonction de la complexité de la réclamation, des restrictions temporaires et de la particularité du payeur:

  1. Réclamer la complexité
    1. Modificateur
    2. Plusieurs éléments de campagne
  2. Contention temporaire
    1. La contention des patients, comme le dépôt de réclamations à l’échelle mondiale
    2. Contraintes de payeur, par exemple, l’heure de soumission des demandes est proche du début de l’exercice
    3. Contraintes procédurales, telles que les services expérimentaux
  3. Caractéristiques du payeur
    1. Service groupé
    2. Nécessité médicale controversée

Premièrement, pour les réclamations complexes, la plupart des payeurs paient pour un article de commande au complet, mais ne paient que pour une partie des articles restants. Ce mode de paiement crée deux opportunités de sous-paiement:

  1. Ordre des éléments de paiement
  2. Pourcentage de paiement pour les articles restants

Deuxièmement, en raison de l’application incorrecte des contraintes, les contraintes temporaires conduisent souvent à des erreurs de paiement. Par exemple, les demandes soumises pendant la période globale pour des services sans rapport avec la période globale sont généralement rejetées. En raison d’une utilisation incorrecte des règles de franchise ou de barèmes de frais obsolètes, des erreurs similaires peuvent survenir au début de l’exercice.

Enfin, l’interprétation par le payeur des règles de regroupement de l’Initiative de codage correct (CCI) ou de la couverture de certains services variera souvent. La sensibilité à cette particularité est la clé d’un paiement rapide et complet.

Une technologie puissante similaire à Vericle peut aider à gérer les appels de refus dans tout le pays et les maintenir à jour jusqu’à ce que le problème soit complètement résolu. Chaque fois qu’un problème de facturation est résolu, les connaissances nouvellement acquises sont codées pour être recyclées. Le partage de l’expertise en matière de facturation dans une base de connaissances centrale sur la facturation peut accélérer la résolution des problèmes futurs.



Source by Yuval Lirov